Veštačka kriza: Izdaci za osiguranje od tužbi zbog nesavesnog obavljanja lekarske dužnosti u Nju Džerziju povećavaju disparitet u stepenu zdravstvene zbrinutosti u okviru sistema zdravstvene zaštite: Potreba za preraspodelom odgovornosti u novom modelu zdravstvene zaštite Ilise L. Feitshans, Univerzitet Džordž Vašington, SAD |
I. Uvod: Troškovi osiguranja od tužbe zbog nesavesnog obavljanja lekarske dužnosti u Nju Džerziju i porast dispariteta u stepenu zdravstvene zbrinutosti u okviru sistema zdravstvene zaštite. A. Prikaz događaja u zimu 2003. godine Ulični protesti i skandiranje sa transparentima na stepeništima sedišta državnih vlasti u Nju Džerziju [1] i Pensilvaniji [2] 2003. godine imali su jednu upadljivu zajedničku karakteristiku: učesnike. U tim protestima nisu učestvovale mase nezaposlenih koji bi zahtevali radna mesta, pravednu naknadu za svoj rad ili olakšice u obrazovanju za nezaposlene, neosigurane, beskućnike ili siromašne. Te proteste nisu organizovali ni pacifisti, protiv nekakvog rata u nekakvoj dalekoj zabiti. Ti protesti su došli iz kranje neočekivanih izvora: od lekara iz privatnog sektora. Protestovali su lekari koji, barem prema uvreženom verovanju, prilično lepo žive, dobro zarađuju i obrazovani su. Radnici u prvim redovima jedne drukčije bitke: bitke za zdravlje, za zaštitu hiljada, ako ne i miliona ljudi od bola i patnji uzrokovanih bolešću. Krajnji ishod njihove nemogućnosti da rade bez straha od tužbi za nesavesno obavljanje dužnosti, usled kojeg moraju da plaćaju osiguranje, dovodi ih, kako tvrde, do bankrota, tera ih da ograniče obim prakse ili se bave istraživanjima i ne koriste svoje kliničko znanje za sticanje prihoda, smanjujući tako obim zdravstvene zaštite dostupne svima. B. Posledice po pacijente u socijalno ugroženim slojevima stanovništva Krajnji ishod smanjivanja ponude već ionako skupog i krajnje ograničenog resursa jeste povećanje dispariteta u dostupnosti i kvalitetu zdravstvene zaštite siromašnih, neosiguranih ili nedovoljno osiguranih pacijenata. Takvim pacijentima je ionako već dovoljno teško pomoći, zbog niskih prihoda i nemogućnosti da plate zdravstvene usluge, kao i zbog začaranog kruga nedovoljne zdravstvene zbrinutosti koja na kraju dovodi do pogoršnog zdravstvenog stanja u trenutku kad pacijent najzad zatraži lekarsku pomoć, uz manji broj opcija koje im stoje na raspolaganju i manje mogućnosti da probaju eksperimentalne ali skupe terapije kojima može da se produži život, poboljša kvalitet života ili privremeno odloži smrtni ishod. II. Tri strane medalje osiguranja od tužbe zbog lekarske greške A. Pregled problema iz lekarske perspektive Protesti lekara pred pragovima organa vlasti po prestonicama saveznih država privlače ogromnu pažnju medija. Bilo je zanimljivo, možda čak i iznenađujuće, videti toliko lepo obučenih, dobro plaćenih ljudi sa stručnim prestižom kako na javnom mestu zahtevaju zakonske promene. U čemu je problem? Otkud ta nagla kriza oko osiguranja od tužbi zbog nesavesnog obavljanja lekarske dužnosti u ovim državama, toliko ozbiljna da je navela lekare da u znak protesta izađu na ulice? Lekari, registrovani za rad u Nju Džerziju i Pensilvaniji, koji su protestovali, žalili su se zbog prevelikog tereta visokih troškova osiguranja od tužbe zbog nesavesnog obavljanja lekarske dužnosti; troškova koji su toliko visoki da bi samo od iznosa premija nekoliko porodica sa nižim ili srednjim primanjima moglo da uživa sve blagodeti pristojnog radnog mesta, i to sa višom od minimalne nadnice. A opet, šta dobijaju zazvrat? Veće indirektne režijske troškove, viši nivo kontrole od strane osiguravajućih društava i zakonodavnih organa, a ipak ne uživaju potpunu bezbednost od neopravdanih ili iskonstruisanih tužbi pokrenutih od strane advokata u potrazi za unosnim parnicama zbog nesavesnog obavljanja lekarske dužnosti. U takvoj nepravednoj situaciji, oni su s pravom zatražili da zakonodavci u njihovim saveznim državama intervenišu i ograniče iznose troškova osiguranja od tužbi zbog nesavesnog obavljanja lekarske dužnosti tako što bi ograničili iznos odšteta dosuđenih u parnicama zbog lekarske greške. Problem nije u tome što bi štrajk lekara, ma koliko to bilo malo verovatno, mogao da dovede do krize u pružanju zdravstvene zaštite. Niti je implicitni problem u visokim iznosima dosuđenih odšteta u slučajevima kada porota odluči da je pacijent koji se pobratio sudu bio žrtva nesavesnog lekara. Osnovni uzrok problema je taj što zdravstvena zaštita, odnosno lečenje pacijenata više nije pod punom kontrolom njihovih lekara i to u nekoliko aspekata, koje zakon uzima kao pretpostavku, a u skladu sa starijim principima na kojima se zasniva odnos između lekara i pacijenta. Pošto su u 21. veku, u poređenju sa ranijim stolećima, izgubili nekadašnju nezavisnost i prateća ovlaštenja usled promena u strukturi i finansiranju u pružanju zdravstvene zaštite, nepravedno je da lekari pri raspodeli obaveza snose isti stepen odgovornosti kao nekada. Stoga rešavanje tih kompleksnih pitanja zahteva detaljan pregled međusobnih veza između mehanizama odgovornosti u sistemima zdravstvene zaštite, a zatim i izmene u zakonima koji regulišu odgovornost u pružanju zdravstvene zaštite. Lekari treba da budu, ali ne i isključivo ili direktno odgovorni za greške u pružanju zdravstvenih usluga po novom modelu. Novim modelom bi se odgovornost postavila tamo gde joj je i mesto, u okviru infrastrukture programa i sistema kojima se kontroliše dostupnost zdravstvene zaštite putem kontrole troškova i ostalih kriterija efikasnosti. Takav pristup, kojim odgovornost ne bi snosili samo lekari nego i organizacioni sistemi, neophodno je potreban da bi se zdravstvena zaštita ravnopravno pružala svim pacijentima u svim društvenim slojevima. B. Pregled problema iz perspekive sistema javnog zdravstva Iz perspektive javnog zdravstva, protesti lekara i ne predstavljaju veliko iznenađenje. Vrtoglavi rast cene zdravstvene zaštite predstavlja veliki društveno-medicinski problem najmanje četiri decenije [3] . Na troškove lečenja odlazi veliki procenat bruto nacionalnog dohotka, a svakih nekoliko godina se uvećavaju eksponencijalno. Za takav porast troškova ima nekoliko razloga. 1983. godine se smatralo da je „rapidan porast izdataka za zdravstvo uzrokovan, barem delimično, odsustvom konkurencije u sektoru zdravstva, izazvanog trenutnim sistemom naplate preko trećih lica i ponašanjem zdravstvenih radnika“. [4] Te reči su se pokazale kao proročanske, jer su sredstva izdvojena za zdravstvo u odnosu na bruto nacionalni dohodak u SAD i dalje nastavila da se odlivaju, uprokos tome što je tokom osamdesetih godina 20. veka sprovođena temeljna rekonstrukcija strukture finansiranja zdravstvene zaštite. Prema Rosenbaumovoj, „još 1980. godine su skoro svi osigurani Amerikanci, bilo sa državnim ili privatnim osiguranjem, imali pokriće koje je postojalo nezavisno od same medicinske prakse“ [5] , a tek mali broj osiguranih lica bio je uključen u pretplatničke programe zdravstvene zaštite, usled čega je velik deo medicinske nege bio prepušten pojedinim lekarima i laboratorijama i bolnicama s kojima su ovi sarađivali. U to vreme su lekari imali slobodu odlučivanja da upute bilo kog pacijenta na ispitivanje, koliko god puta su hteli, ali i mnogo slobodnog prostora za odlučivanje o tome koja zdravstvena ustanova će odgovarati potrebama i budžetu njihovih pacijenata. To su bile individualne odluke, a ne sistemske automatske odluke koje bi donosila infrastruktura službe za pružanje zdravstvene zaštite. Do sredine 80-tih godina se situacija toliko „naelektrisala“ da je došlo do zapanjujuće promene. Serijom zakona na državnom i saveznom nivou, u kombinaciji sa agresivno anti-monopolistički nastrojenim izvršnim organima, uzdrmana je, i na kraju preobličena, struktura pružanja zdravstvene zaštite u SAD, a da nije stvorena sveobuhvatna baza za nacionalni program pružanja zdravstvene zaštite. [6] Po Rozenbaumovoj, „Dvadeset godina kasnije, slika je potpuno drugačija. Za samo jednu generaciju, američki sistem zdravstva je preobličen u neverovatan dijapazon novih aktera koji su se bavili finansiranjem i pružanjem zdravstenih usluga“ koji su „preuzeli odgovornost za upravljanje resursima“ i kanalisanje „korisnika prema zdravstenim ustanovama i radnicima s kojima su sklopljeni ugovori pod povoljnijim uslovima.“ [7] Osim sistemskog restrukturiranja, zdravstveni radnici su reagovali i na porast stanovništva i uvećanje broja starijih osoba kojima je potrebna dugoročna zdravstvena nega; manjkavosti u dostupnosti i kontinuitetu zdravstvene zaštite kategorija stanovništva sa niskim primanjima; usled čega je došlo do preusmeravanja resursa od jeftinijih preventivnih sistematskih pregleda koje su nekad pružane tim kategorijama u korist skupljih urgentnih medicinskim mera i novih „luksuznih“ tehnologija za lečenje težih bolesti i preventivnih terapija koje, iako skupe, takođe povećavaju kvalitet života. Sa stanovništva iskorištenosti i dostupnosti novih ili preventivnih tehnika lečenja, takva ekspanzija je nemoguća bez grešaka, čija cena se odražava u parnicama pokrenutim zbog nesavesnog obavljanja lekarske dužnosti. Kontrolori po zavodima za zaštitu zdravlja ili kontrolisanim programima zdravstene zaštite [8] ; uzajamne revizije radi uštede troškova; kapitacija procedurama, ispisivanju uputa i ispisanim receptima; kvote za određene tipove procedura, nedostatak finansijskog pokrića za neke druge procedure – sve to umanjuje nezavisnost lekara pri donošenju odluka i tako dovodi do mogućih parnica zbog nesavesnog obavljanja lekarske dužnosti za one lekare koji ne mogu da garantuju sve moguće sitnice pri pružanju visokokvalitetnih usluga. Rozenbaumova i drugi opisuju kako parametri osiguranosti mogu da ograniče dostupnost nege tako što isključuju određene tipove terapije, a daju stimulacije nekim privilegovanim zdravstenim radnicima koji ne pružaju puni obim usluga, ili traže konsultacije za „preventivne“ procedure (a zatim rutinski odbijaju pokriće za njih) [9] . I političkim odlukama može da se ograniči količina usluga koje određeni zdravsteni radnik može da pruži u određenom vremenskom periodu, i to pomoću veoma nepopularnih mera, kao što je na primer „kapitacija“. [10] „Kod kapitacije, lekari prezimaju rizik tako što troškovi pruženih usluga mogu da budu viši od naplaćene fiksne tarife po osobi“, usled čega se javlja „obrnuta stimulacija“ za pružanje zdravstvenih usluga. Taj model prakse indirektno stvara rupe u mreži pokrivenosti zdravstenom zaštitom, naročito ako se zbog neke bolesti ukaže potreba za visokom iskorištenošću kapaciteta za lečenje ili korektivnim proceduram koje nisu predviđene, ali se pokažu kao neophodne. Prema Komisiji za istraživanje zdravlja ženske populacije (WHRC), broj lekarskih greška, iako ih dokumentuje Medicinski institut, nije opao od 1999. godine. [11] WHRC citira nedavno objavljene članke u kojima se kaže da je, tri godine nakon što je Medicinski institut objavio kakvim rizicima se izlažu pacijenti usled čestih lekarskih grešaka, u nedavnom članku u Vašington Postu je ukazano da je na poboljšanju bezbednosti pacijenata urađeno malo ili nimalo. Izveštaj Medicinskog instituta, objavljen 1999. godine, tvrdi da svake godine umire 98.000 hospitalizovanih Amerikanaca, a još milion ljudi dospeva u bolnicu zbog lekarskih grešaka, što državni budžet košta 29 milijardi dolara. Nakon te prelomne studije, došlo je do užurbanih aktivnosti usmerenih na pokušaje da se smanji boj lekarskih grešaka, uključujući i podnošenje nekoliko predloga zakona u Kongresu. Uprkos tim naporima da se problem reši, Vašington Post [12] je 3. decembra 2002. godine objavio da je mali broj bolnica napravio značajna poboljšanja u bezbednosti pacijenta. Većina bolnica još uvek koristi bolesničke kartone umesto kompjuterizovane evidencije; lekarske greške su i dalje česte; a prema Zajedničkoj komisiji za akreditaciju zdravstenih ustanova (JCAHO), broj operacija izvršenih na pogrešnim pacijentima ili pogrešnim delovima tela je čak i porastao. U međuvremenu, Agencija za istraživanje i kvalitet zdravstva (AHRQ) formira prvi Internet časopis koji se bavi lekarskim greškama. Taj sajt, www.WebMM.ahrq.gov, formalno pokrenut februara 2003. godine, je trenutno otvoren za priloge o slučajevima lekarske greške. Sajt koristi primere konkretnih grešaka u lečenju pacijenata za edukaciju zdravstvenih radnika o toj temi. Svi pojedinci koji pošalju slučaj koji bude odabran za objavljivanje - ostaće anonimni i dobiće honorar. [13] Međutim, ni jedna od tih strukturnih promena ne odražava se adekvatno na sistem parnica zbog nesavesnog obavljanja lekarske dužnosti, koji nije restrukturiran radi prilagođavanja novim uslovima i promenama nastalim tokom vremena. Implicitni uzrok probema na koje lekari ukazuju stoga pokreće dublja pitanja o tome ko prestavlja stvarni autoritet u donošenju odluka u zdravstvu. To je rezultat borbe za prevlast u sistemu zdravstvene zaštite, uvrežene u infrastrukturi novoformiranih sistema zdravstvene zaštite, u kojima nisu jasne uloga kapitacije, granice procedura za uštedu troškova i zahtev da lekari u stalnom radnom odnosu imaju normu za broj primljenih pacijenata na sat. Međutim, nova uloga lekara u okviru kompleksne infrastrukture odlikuje se odsustvom nezavisnosti, implicitne u sadašnjim načelima odgovornosti zbog nesavesnog obavljanja lekarske dužnosti. Kao alternativa, njihov rad bi se bolje mogao okarakterisati kao rad bilo kojeg zaposlenog ili zastupnika nekog većeg poslovaca, sa malo ili nimalo kontrole nad uslovima rada, radnim vremenom, ili zahtevima kojima treba udovoljiti da bi se osigurala nega pacijenata. Stoga je površno i netačno kad se tvrdi da su sadašnja natezanja oko osiguranja od tužbi zbog nesavesnog obavljanja lekarske dužnosti između nekoliko zakonodavnih tela u stvari natezanja oko prevlasti između dobrih lekara i poslovično svemoćnih advokata koji se bore za oštećene pacijente i njihove porodice. U svari, bolje je porediti doktore sa fabričkim radnicima od pre više od sto godina, koji su preuzeli ovlaštenja i odlučivanje od svojih poslodavaca. C. Pregled problema iz advokatske perspektive Sa advokatske tačke gledišta, pritužbe lekara objavljene u medijskim izveštajima nisu ništa čudno. Ali bilo bi krajnje pojednostavljeno misliti da advokati dele mišljenje da je ograničavanje odgovornosti ispravan pristup problemu porasta troškova koje lekari plaćaju za osiguranje od tužbi zbog nesavesnog obavljanja lekarske dužnosti samo zato što brane svoje angažovanje u parnicama. Advokatima je jasno da su parnice simptom, a ne sredstvo za uklanjanje krupnijih socijalnih problema. To je tačno jer je parnica retrospektivna i njome se ispravljaju nepravde, a ne preventivna, poput zakonodavnih propisa okrenutih ka budućnosti. Iako je osiguranje od tužbi zbog nesavesnog obavljanja lekarske dužnosti tesno povezano sa parnicama, takva analiza je površna, jer uzima u obzir samo sudske presude a zanemaruje dug lanac promena u standardima zdravstvene zaštite, u kvalitetu zaštite i u ovlaštenjima lekara u oblasti kontrole nege pacijenata, koje su sada ugrađene u kontrolisane programe zdravstene zaštite i rad Zavoda za zaštitu zdravlja. III. Tužbe zbog nesavesnog obavljanja lekarske dužnosti ugrađene u standard zdravstvene nege A. Obrazloženje tužbi zbog nesavesnog obavljanja lekarske dužnosti Pitanje - da li lekare treba smatrati lično odgovornim za greške s obzirom da se velik deo medicinske nege zasniva za toku bolesti (a po mišljenju nekih ljudi, na božjoj volji) provlači se kroz pravnu literaturu u SAD već duže od jednog veka. Nekada su lekari u individualnoj privatnoj praksi ili u malim udruženjima imali ovlaštenja da kontrolišu tok lečenja. Nasuprot tome, danas su lekari obično samo šraf u glomaznoj mašineriji, bez kontrole nad lečenjem pacijenata, naplatom ili kontinuitetom zdravstvene nege. Teško je uputiti pacijente na ispitivanja koja sistem zdravstvene zaštite ne prihvata, dok se ispitivanja koja taj sistem zahteva uvek obavljaju, bez obzira da li lekar smatra da su korisna, potrebna, pouzdana ili adekvatna. To je drastično odstupanje od nekadašnje stoletne prakse, po kojoj je zakon smatrao da lekar ima ulogu „kapetana broda“. U vreme kad se plovilo morima, kapetani su imali sva ovlaštenja nad svima na svom brodu. Bili su ovlašteni da kažnjavaju, odmeravaju obroke, naređuju šta se radi za vreme oluje, odlučuju kuda će brod ploviti, venčavaju putnike, čak i odlučuju pod kojom zastavom će brod ploviti. Niko na moru nije imao veća ovlaštenja od kapetana broda, koji je uživao najveće privilegije ali isto tako snosio odgovornost za svaki eventualni ishod, bilo loš ili dobar, do koga dođe pod njegovom komandom. Takozvana „kapetanska doktrina“ je doslovno primenjivana i na lekare u parnicama zbog nesavesnog obavljanja lekarske dužnosti. Takav koncept još uvek postoji, ali više nije adekvatan, jer se priroda organizacione strukture sistema zdravstvene zaštite drastično promenila otkako je takva doktrina formulisana pre par vekova. Takve promene u lancu odlučivanja, ali ne i u odgovornosti lekara za zdravstvenu negu, imaju značajne posledice za svakog pacijenta. Ima i podataka koji sugerišu da se, zbog promene u strukturi zdravstene zaštite, „kapetanski“ model, po kome su isključivo lekari odgovorni u krajnoj instanci za „pogrešan lek“ ili drugi nepovoljan ishod, treba zameniti novim modelom raspodele odgovornosti za zdravstvenu negu. Takav model može da uzme u obzir relativno odsustvo lekarskih ovlaštenja usled promena u finansiranju zdravstene zaštite koje su glavna odlika Zavoda za zaštitu zdravlja i kontrolisanih programa zdravstene zaštite. B. Preteče načela odgovornosti zbog nesavesnog obavljanja lekarske dužnosti u američkom zakonodavstvu Od 1914. godine, ako ne i ranije, u SAD se pojavljuju se sudski slučajevi u kojima je utvrđeno da pacijent mora da dâ svoj pristanak pre nego što se pristupi bilo kakvom lečenju, da svaka punoletna odrasla osoba pri zdravoj pameti ima pravo da odluči kako će se postupiti sa njenim ili njegovim telom, a hirurg koji izvrši operaciju bez pacijentovog pristanka vrši krivično delo za koje je materijalno odgovoran. [14] Nasuprot tome, neopravdano zadiranje u čovekov telesni integritet od strane lekara bez pacijentovog pristanka, koje dovede do štetnih posledica, predstavlja suštinski deo tužbi zbog nesavesnog obavljanja lekarske dužnosti. Prema sudskim spisima, obrazloženje za tužbe zbog nesavesnog obavljanja lekarske dužnosti glasi da se „istinski pristanak na ono što će se desiti zasniva na slobodnom izboru napravljenom na osnovu činjenica, a to podrazumeva mogućnost da se razborito razmotre sve opcije... Prosečan pacijent slabo ili nimalo poznaje medicinsku nauku i obično zavisi isključivo od lekara koji treba da mu da informacije na osnovu kojih će doneti razumnu odluku. Iz tih skoro aksiomatskih načela proističe potreba, a zatim i zahtev, da lekar adekvatno informiše pacijenta kako bi mu omogućio da donese takvu odluku.“ (Kenterberi protiv Spensa [15] (1972), str. 780). To načelo je prošireno i pacijetima je dato pravo i da se odreknu produžavanja života medicinskim putem, a zatim i da se takva odluka donese u ime pacijenata koji nisu u stanju da sami donose odluke. Pacijentov „pristanak se mora dobiti svaki put kada dođe do razmene ili saopštavanja informacija“ (Šuinar protiv Mardžanija [16] (1990)). IV. Sistemski uzroci problema osiguranja od tužbi za nesavesno obavljanje lekarske dužnosti Krajem 20. veka se javlja sistem tzv. kontrolisane zdravstvene zaštite i velik broj različitih zdravstvenih ustanova i organizacija, kako bi se eksperimentisalo sa metodima širenja dostupnosti zdravstvene zaštite i zaustavila plima astronomskih troškova, odnosno postigle očigledne uštede u troškovima. Teoretski, sistemi kao što su budžetske zdravstvene ustanove, Zavodi za zaštitu zdravlja, grupacije zdravstvenih radnika i razni drugi oblici zdravstene zaštite dostupni su većem broju ljudi na efikasniji, a samim tim jefitiniji način, tako da se smanjuje disparitet u zdravstvenoj zaštiti između zdravih i bolesnih. Radi postizanja tih ciljeva, takvi sistemi zdravstene zaštite dobili su, putem raznih zakona na nivou saveznih država odnosno fondova na saveznom nivou, dozvolu da isprobaju neograničen broj raznovrsnih kreativnih strukturnih i organizacionih pristupa kako bi se pružila nega većem broju ljudi uz značajne uštede u troškovima. Nije jasno da li su takvi sistemi dali nekakav smisleni odgovor na te večite probleme, ali je jasno da je, radi učešća lekara u takvim programima, na nivou društva napravljen kompromis i uspostavljena ravnoteža između nezavisnosti lekara i lakoće administriranja. U zavisnosti od merenih varijabli i osnovnog nivoa nege koji očekujemo da ćemo zateći, istraživanjem zdravstvenih usluga ne dobijaju se jasne odrednice o tome - da li je pristup za koji su se opredelili kontrolisani programi zdravstvene zaštite uspešan. Pa ipak, Rozenbaumova i drugi beleže da kontrolisani programi zdravstvene zaštite preovlađuju u sadašnjem američkom sistemu zdravstva za radno aktivnu američku populaciju, navodeći da „kroz naglasak na standardizovane norme u praksi i merenje učinka, zajedno sa nabavkom materijala na veliko, pretplatom, preusmeravanjem rizika i naknadom zasnovanom na stimulacijama, kontrolisani programi zdravstvene zaštite imaju potencijala da izvrše priličan uticaj na to kako se sistem zdravstvene zaštite organizuje i kako on funkcioniše. [17] U jednoj prethodnoj studiji, Rozenbaumova i drugi jasno objašnjavaju negativne stimulacije, naročito u kontrolisanim programima zaštitne zaštite, koje vode ka nesavesnom obavljanju lekarske dužnosti, tako što ograničavaju dostupnost usluga na osnovu troškova i očekivane efikasnosti (ili neefikasnosti) tih usluga. Za siromašne, nedovoljno osigurane ili lica bez osiguranja kao što su stari, siromašni zaposleni, samohrane majke ili invalidi koji ne mogu da plate dodatne troškove prevoza ili brige o deci koji bi možda bili potrebni za veću dostupnost medicinske nege bilo koje vrste, „fiksni limiti“ troškova mogu da budu pogubni po odluke pojedinaca o sopstvenom lečenju, bez obzira na očigledan uspeh u smanjivanju troškova na nivou sistema. [18] Rozenbaum, osim toga, napominje da sposobnost tih raznovrsnih sistema da postignu svoje deklarisane ciljeve zavisi od partnerstva između javnog zdravstva i privatnih organizacija za zdravstveno osiguranje, „s obizirom na izuzetno visok stepen u kome postizanje osnovnog cilja u javnom zdravstvu, odnosno zaštite stanovništva od bolesti za koje se zna da mogu da se efikasno leče medicinskom internvencijom, zavisi od uspešne interakcije između javne zdravstene politike i sistema zdravstvene zaštite, kao i od značaja efikasnog operativnog odnosa između javnog zdravstva i kontrolisanih programa zdravstvene zaštite. [19] V. Zakonodavna rešenja A. Komisija za izučavanje osiguranja od odgovornosti zbog nesavesnog obavljanja lekarske dužnosti, osnovana 2002. godine 2002. godine je zakonodavnom inicijativom u Nju Džerziju osnovana Komisija za izučavanje osiguranja od odgovornosti zbog nesavesnog obavljanja lekarske dužnosti [20] , sa zadatkom da utvrodi da li je osiguranje od odgovornosti zbog nesavesnog obavljanja lekarske dužnosti dovoljno dostupno u Nju Džerziju i da li su osiguranici u mogućnosti da ga plate. Ako nije tako, komisija treba da da preporuke kako se može popraviti takva situacija. Komisija se sastoji od komesara za bankarsko poslovanje i osiguranje ili njegovog opunomoćenika i još petnaest članova iz redova lekara, osiguratelja koji se bave osiguranjem od tužbi zbog nesavesnog vršenja lekarske dužnosti i advokata koji su se specijalizovali za takve parnice. Imenovani članovi predstavljaju širok spektar zainteresovanih strana. Komisija treba da dostavi svoje preporuke, uključujući i predloge zakonskih akata, guverneru, potpredsednicima Senata i predsedavajućem Generalne skupštine u roku od dvanaest meseci od osnivanja. B. Dispariteti u zdravstvenoj zbronutosti kod ugrožene populacije: Tužbe zbog nesavesnog obavljanja lekarske dužnosti kao izgovor za nepružanje medicinskih usluga. Žene invalidi su svedočile na sudu da nisu dobile opremu koju su tražile, navodno zato što je u njihovom slučaju bilo suviše otvorenih mogućnosti da onaj ko im eventualno ponudi lečenje bude izložen tužbi zbog nesavesnog obavljanja lekarske dužnosti. Na primer, stolovi sa podešavanjem visine ploče na kojima se mogu pregledati i lečiti pacijenti sa teškoćama u kretanju koštaju zdravstvenu ustanovu 1.500 dolara i to jednokratno, a takav sto sa odgovarajućim nosilima koštao bi bolnicu samo 3.000 dolara. Invalidi i starija lica sa teškoćama u kretanju ne bi trebalo da ostanu bez medicinske nege zbog jednokratnog izdatka od nekoliko hiljada dolara. Uz odgovarajuću obuku i nadzor, kako bi se obezbedila kupovina adekvatne opreme. Iako je pacijentima rečeno da bi zbog izdataka za osiguranje od tužbi zbog nesavesnog obavljanja lekarske dužnosti hiljade osoba sa invaliditetom i starih ljudi moglo da ostane bez potrebne medicinske nege, to ne može biti tačno ako su radnici dobro obučeni i ako postoji potrebna oprema. Međutim, ukoliko se ne udovolji takvim infrastrukturnim zahtevima kao što su adekvatna oprema i dovoljnan broj stručnih lica, za to ne treba kriviti lekare, jer oni ne kontrolišu ponudu i potražnju takvih podsistema kao u ranijim generacijama. Ipak ukoliko se ne obezbede takve komponente infrastrukture, to može da dovede do propusta u kvalitetu nege. Stoga je nesavesno obalvjanje dužnosti od strane sistema predvidiva posledica takvih propusta. Takva pitanja treba rešavati zakonskim aktima, a ne parnicama zbog nesavesnog obavljanja lekarske dužnosti i reformom krivičnog zakonika. Ta pitanja podrazumevaju promenu standarda zdravstvene zaštite i pokretanje svesti o ljudskoj strani problema, čije sprovođenje, bar jednim delom, košta vrlo malo, iako je za to možda potrebna promena uvreženih stavova i načina na koji se zdravstvena nega pruža u standardnoj medicinskoj praksi. Jedan primer je nacrt zakona koji je nedavno preko Ministarstva za potrošačka pitanja dostavljen zakonodavnim telima u Nju Džerziju, pod naslovom „Zakon o fizičkoj dostupnosti zdravstvene zaštite“, po kome bi zdravstvene ustanove morale imati barem jedan sto sa radnom površinom koja se može spustiti kako bi se olakšalo prebacivanje pacijenta sa otežanim kretanjem na sto i sa stola. [21] VI. Zaključci: Nova preraspodela odgovornosti za novi model zdravstvene zaštite Sporovi oko odgovornosti za krivično delo nesavesnog obavljanja lekarske dužnosti privukli su toliki publicitet da se to pogrešno tumači kao kriza; to je simptom hroničnog problema u pružanju zdravstvene zaštite i pratećih sistema. Isto tako, glasni zahtevi za hitno ograničavanje krivične odgovornosti nemaju osnovu. Ta natezanja neopravdano ignorišu suštinski problem: lekari u 21. veku više ne kontrolišu raspored svog radnog vremena, broj pacijenata koje moraju da prime ili sopstenu stručnu odluku o odabiru adekvatnog metoda lečenja pacijeta. Međutim, rešenje tog problema nije u kapitaciji krivične odgovornosti. Takav pojednostavljeni pristup nerealno ograničava cenu doživotne telesne povrede, koja može da košta na stotine hiljada dolara u obliku zdravstene nege u roku od samo godinu-dve nakon povrede. Takav pristup može da ima i posledice ustavno-pravne prirode, jer je u konfliktu sa implicitnim pravom da odluku donesu kolege, kao i sa pravom na suđenje i porotu iz Sedmog amandmana. Mada su lekari nominalno zaduženi za brigu o pacijentu, ove nove strukture mogu da dovedu do toga da je to samo formalno. U svetlu činjenice da su troškovi glavni pokretač, zajedno sa ostalim administrativnim pitanjima, lekari unutar tih novih struktura imaju malo ili nimalo ovlaštenja. Te strukture nisu neophodno formirane sa dostupnošću ili visokim kvalitetom zdravstvene nege kao glavnim ciljem. U tom smislu, često trpi nega bolesnika, a zlatno pravilo nege, po kome se mere postupci svakog pojedinog lekara, neizbežno se menja i odslikava ciljeve tih organizacija. Stoga dolazi do porasta broja grešaka koje vode do parnica, a presude donose kivni porotnici koji su i sami ozlojeđeni zbog sopstvene nemoći da dobiju kvalitetnu zdravstenu negu u zbrkanoj gomili programa zdravstene zaštite. Stoga su izdaci za osiguranje od tužbi zbog lekarske greške samo jedan duboko ukorenjeni skriveni nedostatak jednog manjkavog i često nepravednog programa zdravstvene zaštite, gde dostupnost nege i njen kvalitet često više liče na lutriju nego na organizovani sistem zdravstvene zaštite i lečenja. Po mišljenju mnogih, kao što su zdravstveni radnici, korisnici medicinskih usluga i pravnici, porast izdataka na osiguranje od tužbi zbog nesavesnog obavljanja lekarske dužnosti je preko potrebna mera za okončanje jedne skupe, opasne i haotične situacije. Ograničavanje mogućnosti da se ta mera koristi neće rešiti problem. Doći će do dispariteta u zdravstvenoj zbrinutosti: kako se sužava obim zdravstvene nege, tako se povećavaju razlike u njenoj dostupnosti ljudima na marginama društva ili sa posebnim potrebama. Formiranje jednog zakonski regulisanog sistema odgovornosti kojim se uzima u obzir primarna uloga zdravstvenih ustanova, a ne lekara, stoga je najbolje rešenje za taj višegodišnji problem. Pripremljeno aprila 2003. na zahtev Instituta za ukidanje dispariteta u stepenu zdravstvene zbrinutosti, pri Fakultetu za javno zdravstvo Medicinsko-stomatološkog univerziteta u Nju Džerziju. Prevod sa engleskog: Ženski centar za demokratiju i ljudska prava, Srbija i Crna Gora
O
autorki:
[1] “NJDoctorsstagewalkout” (Lekariizlazenascenu), dnevnikMetro, utorak, 5. februar 2003., str. 5; “u debati o tužbama zbog nesavesnog obavljanja lekarske dužnosti preovlađuje pitanje ograničavanja dosuđenih svota” TrentonStar-Ledger, 23. februar 2003., str. 20 [2] Izveštaj sa radija od četvrtka, 1. maja 2003., i odgovor Rendela, guvernera Pensilvanije [3] H. Robert Helper i John J. Miles, “Antitrust Guide for Health Care Coalitions” (Antimonopolski vodič za udruženja zdravstvenih radnika), izdanje National Health Policy Forum 1983., kaže u predgovoru: “Izdaci za zdravstvenu zaštitu su tokom poslednje dve decenije porasli do neba. 1981. godine su činili oko 9,8% bruto nacionalnog proizvoda SAD, a stručnjaci očekuju da će taj procenat još porasti tokom sledećih nekoliko godina” (Neobjavljeni brojčani podaci iz 1982. glase da na izdatke za zdravstvo odlayi 10,5% bruto nacionalnog proizvoda) [4] H. Robert Helper i John J. Miles, “Antitrust Guide for Health Care Coalitions” (Anti-monopolski vodič za udruženja zdravstvenih radnika), izdanje National Health Policy Forum 1983., kaže u predgovoru [5] Sara Rosenbaum i Brian Kamoie, ‘Managed Care and Public Health: Conflict and Collaboration’ (Kontrolisani programi zdravstvene zaštite i javno zdravstvo) Journal of Law, Medicine and Ethics, Leto, 2002; izdanje Američkog društva za pravo, medicinu i etiku, str. 191; citira: R. Rosenblatt, S. Law, i S. Rosenbaum, Law and the American Health Care System (Zakon i američki system zdravstvene zaštite) (New York: Foundation Press, 1997): str. 543-73. [6] H Robert Halper and John J. Miles, “AntiTrust Guide for Health Care Coalitions” (Anti-monopolski vodič za udruženja zdravstvenih radnika), National Health Policy Forum 1983 [7] Sara Rosenbaum i Brian Kamoie, ‘Managed Care and Public Health: Conflict and Collaboration’ (Kontrolisani programi zdravstvene zaštite i javno zdravstvo) Journal of Law, Medicine and Ethics, Leto, 2002; izdanje Američkog društva za pravo, medicinu i etiku, str. 191; citira: J. Weiner i G. de Lissovoy, "Razing a Tower of Babel: A Taxonomy for Managed Care and Health Insurance Plans," (Rušenje Kule vavilonske: taksonomija za kontrolisane programe zdravstvene zaštite i osiguranja) Journal of Health Politics, Policy and Law, 18 (1993): str. 75-103, na str. 73-77. [8] Američki program jeftinije zdravstvene zaštite po kome se upućivanje pacijenata na lečenje vrši da se do maksimuma smanje troškovi, najčešće tako što pacijent može da bira lekara sa datog spiska, pa su uplate za zdravstveno osiguranje zbog toga iže. (prim. prev.) [9] Sara Rosenbaum i Brian Kamoie, ‘Managed Care and Public Health: Conflict and Collaboration’ (Kontrolisani programi zdravstvene zaštite i javno zdravstvo) Journal of Law, Medicine and Ethics [10] Tracy Griff, "Comment: Capitation Shifts Financial Risk From HMOs to Providers" (Obračunom po broju bolesnika se finansijski rizici prebacuju sa zdravstvenih ustanova na zdravstvene radnike) 15 Preventive Law Reporter br. 2, 1996., na str. 26. [11] THE WHRC HOTLINE An Information Service of the Women's Health Research Coalition (Informativna služba Udruženja za istraživanje zdravstvlja ženske populacije), decembar 2002., MEDICAL ERRORS HAVE NOT DECREASED SINCE 1999 IOM REPORT (Broj lekarskih grešaka nije opaod od izveštaja IOM 1999.), on-line pretplatna služba WHRC. [12] Članak uWashingtonPost, na sajtuhttp://www.washingtonpost.com/wp-dyn/articles/A58443-2002Nov30.html. [13] THE WHRC HOTLINE An Information Service of the Women's Health Research Coalition (Informativna služba Udruženja za istraživanje zdravstvlja ženske populacije), decembar 2002., MEDICAL ERRORS HAVE NOT DECREASED SINCE 1999 IOM REPORT (Broj lekarskih grešaka nije opaod od izveštaja IOM 1999.), on-line pretplatna služba WHRC. [14] Schloendorff protiv Society of New York Hospital, 1914, Cardozo, J. Majority, citat u Holtzman, N. Proceed With Caution (Postupati oprezno) p.186 [15] Canterbury v. Spence 464 F.2d 772; 790-91 150 Us App. D.C. 263 (1972) at 780 [16] Chouinard v. Marjani, 575 A.2d 238 (Conn. App. Ct. 1990). [17] Sara Rosenbaum i Brian Kamoie, ‘Managed Care and Public Health: Conflict and Collaboration’ (Kontrolisani programi zdravstvene zaštite i javno zdravstvo) Journal of Law, Medicine and Ethics, Leto, 2002; izdanje Američkog društva za pravo, medicinu i etiku, str. 191 [18] Sara Rosenbaum, Anne Markus, Colleen Son sky i Lee Repasch, “Policy Brief No 2: State Benefit Design Choices under SCHIP—Implications for Pediatric Health Care Center for Health Services Research and Policy, School of Public Health and Health Services, (Zdravstvena politika br. 2: Državne beneficije određuju izbor po SCHIP – implikacije u oblasti dečje zdravstvene zaštite, medicinskih istraživanja, zdravstvene politike, Fakulteta za javno zdravstvo i zdravstvenih službi) George Washington University, maj 2001., citira David Eddy, “Rationing Resources While Improving Quality: How to Get more for Less” (Racionalizacija resursa uz istovremeno poboljšanje kvaliteta) 272 JAMA 817-24 (1994.) [19] Sara Rosenbaum i Brian Kamoie, ‘Managed Care and Public Health: Conflict and Collaboration’ (Kontrolisani programi zdravstvene zaštite i javno zdravstvo) Journal of Law, Medicine and Ethics, Leto, 2002; izdanje Američkog društva za pravo, medicinu i etiku, str. 191 [20] Knjiga NEW JERSEY BILL TRACKING McKeon Jury Awards for Medical Malpractice (Porotiničke presude u parnicama zbog nesavesnog vršenja lekarske dužnosti) utvrđuje standarde za reviziju prevelikih odšteta u parnicama zbog lekarske greške Dalji izvori: 10/10/2002 Introduced. 10/10/2002 To Assembly 2002 NJ A.B. 2873 (SN); Joint Resolution No. 33 State Of New Jersey 210th Legislature, Introduced March 18, 2002. Sponsored by: Francis L. Bodine, and Eric Munoz [21] Zakon kojim se reguliše fizička dostupnos zdravstvene nege, a dopunjavaju Poglavlja 45 i 26 revidiranog statute. Neposredan povod je bila činjenica da “svaki dan, u ovoj državi i celoj zemlji, muškarci i žene, deca i drasli, koji pate od aznih oblika fizičkog invaliditeta, moraju da se nose sa dodatnim problemima u obliku fizičkih barijera u pristupu zdravstvenim uslugama koje su im potrebne; u takve barijer spada sve prisutnan nedostatak fizičkih kapaciteta imedicinske opreme u ordinacijama koje vode zdravstveni radnici, kao što su stolovi za pregled, zubarske stolice i skeneri, koji su projektovani tako da budu “adekvatni” za korisnike zdravstvene zaštite sa fizičkim invaliditetom u istoj meri u kojoj su dostupni i ostalima po zakonima i propisima, uključujući i kodeks koji je Komesar za komunalne poslove usvojio kao deo Državnog standarda za jednoobraznu konstrukciju.
|
  |
